Choroby układu sercowo-naczyniowego są obecnie najczęstszą przyczyną zgonów w krajach uprzemysłowionych i, jak wskazują prognozy, do 2020 roku podobnie będzie również w krajach rozwijających się. W Polsce choroby serca i naczyń stanowią ponad połowę przyczyn zgonów.

Mimo poprawy sytuacji epidemiologicznej w ciągu ostatnich dwóch lat, współczynniki umieralności z powodu chorób sercowo-naczyniowych, zwłaszcza mężczyzn w wieku produkcyjnym, czyli poniżej 65 r. ż. są zdecydowanie zbyt wysokie. Biorąc pod uwagę obecne trendy zachorowań oraz postępujący proces starzenia się społeczeństwa, szacuje się, że już w 2020 roku liczba zgonów z powodu chorób sercowo-naczyniowych przekroczy 200 tys.  

Schorzenia układu sercowo-naczyniowego – choroba wieńcowa  

Choroba wieńcowa, czyli choroba niedokrwienna serca, to najczęściej występujące schorzenie układu krążenia w Europie, której przeciętna roczna częstość występowania wynosi ok. 250-300 nowych przypadków na 100 000 mieszkańców. Jest też najczęstszą przyczyną zgonów zarówno u mężczyzn jak i kobiet poniżej 75 roku życia. Według Światowej Organizacji Zdrowia umieralność z powodu choroby niedokrwiennej serca wzrośnie z 7,1 w 2001 roku do 11,1 mln w 2020 roku.

Przyczyną  choroby wieńcowej jest dopływanie do mięśnia sercowego niewystarczającej ilości krwi, spowodowane nagromadzeniem złogów tłuszczowych na wewnętrznych ścianach tętnic. Zwężenia w tętnicach wieńcowych są najczęściej spowodowane przez blaszki miażdżycowe zbudowane z cholesterolu, który się odkłada w ścianie naczynia.  Jeśli naczynie wieńcowe jest zwężone nie może dostarczyć do serca zwiększonej objętości krwi, w związku z czym dochodzi do niedokrwienia i pojawia się ból wieńcowy – dławiący lub piekący, umiejscowiony za mostkiem, wywołany zazwyczaj przez wysiłek fizyczny lub stres emocjonalny. U osób starszych do objawów schorzenia można dodać także duszność wysiłkową, zmęczenie, ból brzucha i nudności. Nieleczona choroba wieńcowa prowadzi do rozwinięcia się Ostrego Zespołu Wieńcowego, czyli zawału serca.

Czynniki ryzyka

Choroba wieńcowa jest obarczona ogromną liczba czynników ryzyka, z których najważniejszymi są: wysokie stężenie złego cholesterolu krwi, nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów, podeszły wiek i siedzący tryb życia. Badanie INTERHEART z 2004 roku pokazało, że wywiad rodzinny jest niezależnym czynnikiem ryzyka. Trzeba jednak pamiętać, że czynnik ten obejmuje nie tylko wpływy genetyczne, ale także środowiskowe, które przekazywane są z pokolenia na pokolenie we wzorcach zachowań, trybu życia i odżywiania się.

Leczenie

Leczenie choroby wieńcowej może odbywać się w sposób niefarmakologiczny, farmakologiczny lub zabiegowy. Leczenie niefarmakologiczne opiera się głównie na zmianie dotychczasowego stylu życia na zdrowszy, które jest niezbędne dla powodzenia leczenia choroby wieńcowej, znacznie poprawia jakość życia, zapobiega zawałowi serca i wydłuża długość życia. Leczenie farmakologiczne polega na zastosowaniu preparatów takich jak beta-blokery, statyny i leki przeciwpłytkowe. W leczeniu zabiegowym stosowane są dwie techniki: pomostowanie tętnic wieńcowych oraz angioplastyka, która odbywa się za pomocą stentów, czyli wprowadzenia do zwężonego naczynia metalowej protezy, która ma na celu jego rozszerzenie i umożliwienie bezkolizyjnego przepływu krwi w organizmie. Oprócz stentów metalowych ostatnią innowacją w zabiegach angioplastyki są bioresorbowalne stenty naczyniowe, które pozwalają na uniknięcie pozabiegowych powikłań, ponownych hospitalizacji i reoperacji.

Kardiologia interwencyjna w Polsce – leczenie ostrych zespołów wieńcowych

Polska plasuje się na jednym z pierwszych miejsc w Unii Europejskiej pod względem dostępności do zabiegów kardiologii interwencyjnej, ratujących życie chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi. Dzięki nielimitowanym świadczeniom w zakresie leczenia ostrych zespołów wieńcowych, Polska może poszczycić się doskonałą opieką wewnątrzszpitalną nad pacjentami chorymi na OZW. Śmiertelność wewnątrzszpitalna jest jedną z najniższych na kontynencie i wynosi 8,7%, a w ośrodkach specjalistycznych 3%. Posiadamy także dobrze rozwiniętą sieć pracowni hemodynamicznych. Obecnie funkcjonuje ich aż 160, z czego 153 pełni dyżur całodobowy. Sukcesy w tej dziedzinie medycyny wpływają na znaczący wzrost liczny lekarzy specjalistów – obecnie w Polsce pracuje ponad 2,7 tys. kardiologów. Liczba ta będzie wzrastać i w ciągu 2-3 lat osiągnie aż 4 tys., co w przeliczeniu daje 100 specjalistów na 1 mln mieszkańców. To najwyższy wskaźnik w Europie.

Leczenie choroby wieńcowej z użyciem stentów donaczyniowych

Według danych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego,  80% zabiegów kardiologii interwencyjnych przeprowadza się z wykorzystaniem stentu. Stentowanie polega na umieszczeniu wewnątrz naczynia krwionośnego metalowej rurki o strukturze cienkiej siateczki. W naczyniu tworzy się w ten sposób „rusztowanie”, zapobiegające zapadnięciu się ścian naczyń i jego ponownemu zwężeniu.

Pierwszy tego typu zabieg został przeprowadzony w 1986 roku i stanowił prawdziwy przełom w kardiologii interwencyjnej. Wkrótce pojawiły się nowe generacje stentów, czyli stenty pokryte lekiem (DES), które znacząco ograniczyły powikłania po wszczepieniu tradycyjnych protez wewnątrznaczyniowych – zakrzepicę, restenozę (ponowne zwężenie wieńcowe) czy ponowne rewaskularyzacje. Mimo to w naczyniu wciąż pozostaje metalowe ciało obce, zagrażające powstaniu zakrzepu prowadzącemu do poważnych powikłań, a nawet śmierci. Dlatego pacjenci z wszczepionymi stentami DES przyjmują przez okres od kilku do kilkunastu miesięcy tzw. podwójną terapię przeciwpłytkową, która obejmuje kwas acetylosalicylowy (aspiryna) oraz drugi lek (zazwyczaj klopidogrel, prasugrel, tikagrelor).

Obecnie najbardziej zaawansowanym technologicznie rozwiązaniem w leczeniu choroby wieńcowej są stenty bioresorbowalne. To przełom w kardiologii interwencyjnej, ponieważ nie pozostawiają w naczyniu metalowego rusztowania. Stenty wykonane są  z polimeru na bazie kwasu mlekowego (PLLA) pokrytego warstwą poli-D-laktydu (PDLLA, poly-DL-lactic acid), który uwalnia lek antyproliferacyjny. Rusztowanie jest tymczasowe – po kilku-kilkudziesięciu miesiącach od implementacji stent całkowicie się rozpuszcza. Po tym czasie leczony fragment naczynia wieńcowego odzyskuje pełną funkcję fizjologiczną i zostaje przywrócony do stanu sprzed choroby. Stenty bioresorbowalne nazywane są często „tabletką donaczyniową” ponieważ nie tylko ratują zaawansowane przypadki choroby wieńcowej, ale także przywracają pierwotną motorykę naczynia, poprawiając rokowania pacjentów po zawale serca. W przypadku stentów rozpuszczalnych nie jest wymagane także długotrwałe stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej oraz wyeliminowane zostaje ryzyko późnych incydentów wieńcowych.

Mimo wyraźnych zalet stentów bioresorbowalnych, upowszechniają się w Polsce dość wolno. W porównaniu do innych zaawansowanych ośrodków leczenia chorób serca na świecie zastosowanie wciąż jest w naszym kraju rzadkością i stanowi jedynie 5% wszystkich zabiegów angioplastyki. Dotychczas w Polsce wykonano ponad 6000 tego typu zabiegów. Jest to spowodowane wyższą niż w przypadku DES ceną technologii – za stent rozpuszczalny trzeba zapłacić dwukrotnie więcej. Korzyści dla zdrowia są jednak wymierne – według dostępnych badań pacjenci sprawniej wraca do zdrowia, zmniejsza się ryzyko ponownych, kosztownych hospitalizacji i możliwy jest szybszy powrót do pracy.

Obecnie technologia stentów bioresorbowalnych jest opiniowana przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.

Wyzwania dla polskiej kardiologii

• Skoordynowana opieka kardiologiczna

Mimo skutecznego leczenia ostrej fazy choroby niedokrwiennej serca, co szósty pacjent po zawale umiera w ciągu roku (w Szwecji zaledwie co dziesiąty). Skuteczne leczenie zawałów w klinikach kardiologicznych przy jednoczesnej wysokiej śmiertelności podczas leczenia poszpitalnego stanowią dowód na konieczność stworzenia kompleksowej, skoordynowanej opieki kardiologicznej. Dlatego dobrze prowadzona profilaktyka, leczenie z uwzględnieniem nowoczesnych, innowacyjnych technologii oraz rehabilitacja kardiologiczna powinny stać się priorytetem polityki zdrowotnej państwa w celu zmniejszenia śmiertelności z powodu chorób serca. Pacjenci z chorobami układu krążenia, szczególnie ci po przebytym zawale, wymagają kompleksowej opieki uwzględniającej właściwą opiekę lekarza POZ, edukację w obszarze prewencji wtórnej, rehabilitację oraz gwarancję szybkiej ścieżki dotarcia do specjalisty kardiologa.

• Prewencja wtórna – edukacja pacjentów

W ramach skoordynowanej opieki kardiologicznej konieczna jest edukacja pacjentów w ramach prewencji wtórnej. Każdy chory po zawale powinien być poddany wielokierunkowej konsultacji lekarza w zakresie zmiany stylu życia, diety i aktywności fizycznej, życia seksualnego i pracy zawodowej. Paradoksalnie, postępy w leczeniu chorób serca spowodowały, że pacjent po zabiegu wychodzi ze szpitala z poczuciem zdrowia, i w konsekwencji wraca do dawnych złych nawyków. Uniknięcie ryzyka ponownego zawału jest ściśle związane z koniecznością zmiany stylu życia pacjentów z chorobami serca. Dlatego pacjenci,  którzy przeszli zabieg kardiologiczny, powinni być edukowani już w szpitalu, bowiem wtedy istnieje największa szansa na przekonanie chorego do zmiany negatywnych zachowań i przyzwyczajeń. Główne cele terapeutyczne profilaktyki po zawale dotyczą m.in. utrzymania odpowiedniej masy ciała, systematycznej aktywności fizycznej, uczęszczania na rehabilitację czy regularnych pomiarów ciśnienia krwi i przyjmowania zaleconych leków.  Badania wykazują, że do zaleceń lekarzy stosuje się mniej niż połowa pacjentów i  w konsekwencji, mimo skutecznego leczenia ostrej fazy choroby, 15-18% pacjentów po zawale umiera w ciągu roku, 20% w ciągu trzech lat.

• Rehabilitacja kardiologiczna

Rehabilitacja kardiologiczna jest kluczowym czynnikiem zmniejszającym śmiertelność po zawale serca, której powinien być poddany każdy pacjent, i która powinna być kontynuowana do końca życia. Tymczasem w Polsce system kompleksowej rehabilitacji nie istnieje (rehabilitację podejmuje zaledwie 19% pacjentów po zawale) a dysproporcja miedzy dostępem do ośrodków rehabilitacyjnych w poszczególnych województwach jest rażąca. Liczba pacjentów kierowanych na rehabilitację kardiologiczną w trybie stacjonarnym to niespełna 24 tys. rocznie, zaś w oddziale dziennym – ok. 4,5 tys. Tymczasem programami kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji powinno być objętych ok. 460 tys. osób.

Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna powinna obejmować ocenę stanu klinicznego, optymalizację terapii, leczenie ruchem, psychoterapię, socjoterapię oraz edukację w zakresie prozdrowotnego trybu życia prowadzone przez wielospecjalistyczny zespół  fachowców. Według Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, jedynie zmiana stylu życia i rehabilitacja kardiologiczna jest w stanie utrzymać efekty interwencji i nowoczesnych terapii lekowych. Zaleca się, aby pacjent podjął taką rehabilitację bezpośrednio po zdarzeniu kardiologicznym. Otrzymane zalecenia powinny być podstawą do dalszych działań prozdrowotnych i zmiany stylu życia.

• Dostęp do innowacji kardiologicznych

Polscy pacjenci mają również utrudniony dostęp do nowoczesnych rozwiązań kardiologicznych, takich jak m.in. nowoczesne leki przeciwpłytkowe, leki przeciwkrzepliwe, stenty bioresorbowalne, udrażnianie tętnic metodą rotablacji czy cewników balonowych. Przykłady innych krajów europejskich świadczą o sprawniejszej implementacji nowych technologii oraz leków, co przekłada się na zmniejszenie śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Innowacje kardiologiczne są korzystne nie tylko dla zdrowia i jakości życia pacjentów z chorobami serca, ale w dłuższej perspektywie powodują znaczące oszczędności dla budżetu. Zdaniem środowiska kardiologicznego szybsze i sprawniejsze wdrożenie innowacyjnych rozwiązań kardiologicznych może zapewnić pacjentom leczenie na europejskim poziomie, a w konsekwencji pozwoli na uniknięcie kosztownych, ponownych hospitalizacji i spowoduje zmniejszenie przedwczesnej umieralności z powodu chorób sercowo-naczyniowych.  

***

Narodowy Fundusz Zdrowia rocznie przeznacza ponad 1 mld złotych na leczenie ostrych zespołów wieńcowych. Według środowiska kardiologów i fizjoterapeutów, środki te nie są właściwie alokowane. Poprawa opieki w zakresie prewencji wtórnej, opieki ambulatoryjnej, rehabilitacji kardiologicznej oraz zintegrowana z POZ specjalistyczna opieka kardiologiczna powinny przynieść znaczącą redukcję kosztów związaną z częstymi, ponownymi hospitalizacjami.  

Prewencja pierwotna zawałów serca – klucz do długiego i zdrowego życia

Świadomość społeczna dotycząca chorób serca jest wciąż niska. Mimo kampanii społecznych Polacy wciąż zbyt długo czekają z telefonem na pogotowie i sami powodują opóźnienia. Poziom wiedzy na temat czynników ryzyka chorób serca, do których zalicza się m.in. nadwagę, brak aktywności fizycznej, wysokie ciśnienie krwi czy niezdrową dietę, wysoki poziom cholesterolu we krwi, jest wciąż na za niskim poziomie.  Promowanie odpowiednich postaw zdrowotnych wśród pacjentów jak i ogółu społeczeństwa jest procesem długotrwałym. Skuteczna edukacja w tym zakresie może jednak w znaczącym stopniu przyczynić się do zmniejszenia umieralności spowodowanej chorobami serca, które nadal są najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce.

W 2016 roku powstała „piramida zdrowia”, która w nowej,  zgodnej z najnowszymi zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) wersji, po raz pierwszy promuje formy aktywności fizycznej jako podstawę zdrowego funkcjonowania. Siedzący tryb życia należy do najważniejszych czynników choroby niedokrwiennej serca. Udowodniono, że regularne ćwiczenia fizyczne pozwalają zmniejszyć ryzyko przedwczesnego zgonu z powodu chorób układu krążenia o ponad 50%. Właściwa, niskotłuszczowa dieta, unikanie palenia tytoniu, ruch oraz leczenie nadciśnienia tętniczego mogą zredukować liczbę zawałów o ok. 90%.  Dlatego skuteczna prewencja pierwotna  zmierzająca do zmiany stylu życia Polaków powinna stać się priorytetem w dziedzinie zdrowa publicznego. Odpowiednia promocja zdrowych nawyków w życiu codziennym  w wielu przypadkach może pozwolić na zastąpienie leczenia klinicznego profilaktyką.

 

Źródło: materiały prasowe